A Better Night's Sleep Application Spanish Step 1 of 5 20% La participación en este programa es limitada y se completará por orden de llegada. Al final de esta solicitud, se le pedirá que cargue los siguientes documentos. Esté preparado con copias en formato pdf, png, gif o jpg de estos archivos. Una carta escrita a mano que explica por qué necesitas camas Una copia del certificado de nacimiento de cada niño O prueba de tutela (NO se aceptan tarjetas de Seguro Social ni pasaportes) Una copia de su identificación con fotografía válida Una copia de su contrato de alquiler Una copia de su factura de electricidad más reciente o de su factura de teléfono más reciente Una copia de la carta de cupones de alimentos, carta de Medicaid o cualquier otra forma de asistencia gubernamental Recibirá un correo electrónico una vez que su solicitud sea revisada y procesada detallando los próximos pasos. Si su información de contacto cambia (número de teléfono o dirección), llame a nuestra oficina para actualizar su información. Al enviar este formulario, también acepta permitir fotografías suyas y/o de sus hijos en cualquier publicación de HCC.Información del ContactoNombre* Primera Último Nombre del Cónyuge Primera Último Dirección* Dirección Departamento Ciudad TX AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Código Postal Dirección E-Mail* Ingrese correo electrónico Confirmar correo electrónico Teléfono de casaTeléfono celular*Teléfono del trabajoExtensión Información AdicionalEstado civil* Casado Soltero Padres Divorciados Separados Convivir Idioma* Inglés Español Raza/EtnicidadBlancoHispano o LatinoNegro o AfroamericanoAsiáticoIndia Americana o Nativa de AlaskaOtroPrecio del alquiler*Teléfono del arrendadorIngresos mensuales del hogar*Incluya cualquier ayuda del gobierno. Enumere la información de sus hijos a continuación:¿Ha recibido camas de Houston Children's Charity en los últimos 12 meses? Sí o noSiNo¿Cuántos niños hay bajo su custodia legal?*12345678910¿Cuántas camas necesitas?*01234Los niños deben tener entre 4 y 18 años. Hay un límite de 4 camas.El nombre del niño* Primera Último Edad*456789101112131415161718Fecha de nacimiento* MM slash DD slash YYYY mm/dd/yyyyGénero* Ninas Ninos El nombre del niño Primera Último Edad456789101112131415161718Fecha de nacimiento MM slash DD slash YYYY mm/dd/yyyyGénero Ninas Ninos El nombre del niño Primera Último Edad456789101112131415161718Fecha de nacimiento MM slash DD slash YYYY mm/dd/yyyyGénero Ninas Ninos El nombre del niño Primera Último Edad456789101112131415161718Fecha de nacimiento MM slash DD slash YYYY mm/dd/yyyyGénero Ninas Ninos El nombre del niño Primera Último Edad456789101112131415161718Fecha de nacimiento MM slash DD slash YYYY mm/dd/yyyyGénero Ninas Ninos El nombre del niño Primera Último Edad456789101112131415161718Fecha de nacimiento MM slash DD slash YYYY mm/dd/yyyyGénero Ninas Ninos El nombre del niño Primera Último Edad456789101112131415161718Fecha de nacimiento MM slash DD slash YYYY mm/dd/yyyyGénero Ninas Ninos El nombre del niño Primera Último Edad456789101112131415161718Fecha de nacimiento MM slash DD slash YYYY mm/dd/yyyyGénero Ninas Ninos El nombre del niño Primera Último Edad456789101112131415161718Fecha de nacimiento MM slash DD slash YYYY mm/dd/yyyyGénero Ninas Ninos El nombre del niño Primera Último Edad456789101112131415161718Fecha de nacimiento MM slash DD slash YYYY mm/dd/yyyyGénero Ninas Ninos Proporcione los siguientes documentos:Una carta escrita a mano que indique su situación* Drop files here or Select files Accepted file types: jpg, jpeg, pdf, gif, png, doc, docx, Max. file size: 128 MB. Una copia de identificación válida con foto* Drop files here or Select files Accepted file types: jpg, jpeg, pdf, gif, png, doc, docx, Max. file size: 128 MB. Una copia del certificado de nacimiento de cada niño y/o prueba de tutela (NO se aceptan tarjetas de Seguro Social ni pasaportes) (NO ENVÍE SEGURO SOCIAL O PASAPORTE)* Drop files here or Select files Accepted file types: jpg, jpeg, pdf, gif, png, doc, docx, Max. file size: 128 MB. Una copia de la factura más reciente de electricidad o de teléfono* Drop files here or Select files Accepted file types: jpg, jpeg, pdf, gif, png, doc, docx, Max. file size: 128 MB. Una copia de la Carta de la Alimentación, carta de Medicaid, o cualquier otra forma de asistencia gubernamental* Drop files here or Select files Accepted file types: jpg, jpeg, pdf, gif, png, doc, docx, Max. file size: 128 MB. Renuncia y exención de responsabilidad, asunción de riesgo y acuerdo de indemnización*A cambio de que se me permita participar en CUALQUIERA de los programas de Houston Children's Charity, incluidas las actividades relacionadas con dicha participación, por la presente acepto voluntaria y conscientemente liberar, indemnizar, defender, mantener indemne y comprometerme a no demandar a Houston Children's Charity, y sus oficiales, directores, personal, empleados, subcontratistas, patrocinadores, agentes, voluntarios y afiliados por cualquier responsabilidad, reclamos, costos y causas de acción, incluidos, entre otros, cualquier reclamo que surja de la negligencia ordinaria de cualquiera de los anteriores, que pueda hacer yo, mi familia, patrimonio, herederos o cesionarios por daños a la propiedad, lesiones personales o muerte injusta que pueda sufrir como resultado de mi participación en los servicios del programa ofrecidos por Houston Children's Charity, o mientras se encuentra en las instalaciones propiedad o arrendadas por Houston Children's Charity. Entiendo y acepto que Houston Children 's Charity no es responsable de ninguna lesión o daño a la propiedad que surja de mi participación en los servicios del programa, incluso si es causado por la negligencia ordinaria de Houston Children' s Charity o de otra manera. Entiendo que la participación en los servicios del programa implica ciertos riesgos, que incluyen, entre otros, lesiones graves y la muerte. Por lo tanto, asumo todos los riesgos, incluidos, entre otros, los riesgos asociados con resbalones, caídas, tropiezos, desplazamiento de objetos pesados ??o muebles, carga o descarga de vehículos, operación de equipos o herramientas, o sufrir cualquier tipo de lesión relacionada en conexión con mi participación con Houston Children's Charity. Estoy participando voluntariamente en los servicios del programa con conocimiento del peligro involucrado y estoy de acuerdo en aceptar todos los riesgos de participación, incluso si surgen de la negligencia de otros. Soy de edad legal y estoy firmando este acuerdo de forma libre y voluntaria sin ningún incentivo, garantía o garantía para mí y pretendo que mi firma sea una liberación completa e incondicional de toda responsabilidad en la mayor medida permitida por la ley. He leído esta RENUNCIA Y LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDAD, ASUNCIÓN DE RIESGO Y ACUERDO DE INDEMNIZACIÓN y entiendo que al firmar este formulario, renuncio a los derechos y recursos legales. estoy de acuerdo CAPTCHA Δ
